１．カウンセリング経験
いままでに歯列矯正のカウンセリングを受けたことがありますか？ |
はい
いいえ
◆ 『はい』と答え方にご質問です。
それは、矯正歯科（専門医）ですが、それとも一般の歯科やクリニックですか？
矯正歯科
歯科
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| ２．家族の状況 |
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| ３．家族の中で歯列矯正治療を受けたことのある方はいらっしゃいますか？ |
はい
いいえ
◆『はい』と答え方にご質問です。どなたですか？
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４．口のまわりの状態について
鼻はよくつまりますか？ |
はい
いい
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５．以下の中に今までにしていたことのある癖はありますか？
該当するものにチェックを入れてください。 |
指しゃぶり
いつも口をあけている
口で呼吸する
爪をかむ
上下の前歯の間に舌をはさむ
舌足らずな話し方をする
唇をくわえ込む
舌や唇をかむ
歯ぎしりやくいしばりをする
頬づえをつく
食べるときに左右どちらかだけでかむ |
備考） 補足説明があればご記入ください。
○○歳ごろまでその癖があったとか、現在もしているなど・・・・ |
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| ６．歯科医師に歯の形が正常でない、歯の数が足りないなどと言われたり、永久歯を抜いたことがありますか？ |
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てらかど矯正歯科は、岡山市と倉敷市で矯正歯科専門（本格矯正・部分矯正）の治療をおこなっております。
